中国儿童期单纯肥胖症防治策略
儿童单纯肥胖症是与生活方式密切相关，以过度营养、运动不足、行为异常为特征的全身脂肪组织过度增生的一种慢性疾病。它是目前世界范围内最受瞩目的营养性疾病之一，当今国内外许多营养学者认为小儿肥胖症是冠心病、高血压、糖尿病的先驱症。它不仅仅是医学问题，已成为很大的社会问题，极大地危害了儿童的身心健康，已经成为儿童保健领域最急需重视的问题之一。
本刊特别邀请了亚洲儿科营养联盟主席，国际儿童食品法典委员会核心组专家，中国医师协会儿童健康专业委员会主任委员，中国人民解放军北京军区总医院附属八一儿童医院名誉院长丁宗一教授对30年来我国儿童单纯肥胖症的研究做一回顾。
单纯肥胖症的定义
单纯肥胖症是与生活方式密切相关，以过度营养、体力活动少、行为偏差为特征的，全身脂肪组织普遍过度增生的慢性病。
这里引申的意义是：由于单纯肥胖症是与生活方式密切相关的慢性病，由此，在儿童期治疗时强调禁止短期快速减肥，禁止饥饿或变相饥饿治疗，禁止使用各种药物或饮品，禁止手术或物理干预。这些手段被证明打击生长发育，对健康有害，且无法持续。中国儿童单纯肥胖症现状
学龄前儿童单纯肥胖症中近半数来自生后3个月内所发生的肥胖。另外相当一部分则由生后3～4岁发生的肥胖延续而来。建议加强对这两个时期的喂养指导和生活安排。
生后第1年是控制学龄前期肥胖的第1个重要时期，也是青少年期乃至成人期肥胖早期控制的第1道防线。脂肪重聚年龄(即生后5岁)则是第2道防线，要控制我国下一个10年肥胖检出率年增长率过快上升，应加强这两个年龄段的预防和管理。
我国儿童期单纯肥胖症的危险因素为：①环境因素的作用大于遗传因素。其中，家长的动机因素是我国儿童产生肥胖的主要驱动力，如过度喂养、过度保护和过度进食。溺爱是一个不可忽视的因素。②低收入家庭是今后一段时间内持续产生肥胖儿童的一个重要来源。③室内活动量明显降低是肥胖儿童的一个生活特点。④主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低，进食过快是肥胖儿童的一个摄食特征。西式快餐和甜饮料是重要危险因素。⑤家长的动机因素对肥胖儿童超量喂养起着重要作用。⑥人工喂养、过早添加固体食物(生后1～2个月)和断奶过早是促成单纯肥胖症产生的一种喂养模式。⑦我国传统的重男轻女的社会习俗和某些传统的文化观念(过度约束儿童活动等)是造成男童中重度肥胖检出率高的一个不可低估的动机因素。
儿童营养不良与肥胖
流行病学证据表明，胎儿期和儿童期早期营养不良增加了青少年期和成年期发生肥胖的机会和心血管相关疾病的机会。
目前的研究显示：①在发展中国家的消瘦人群中，肥胖发生率很高。②处于营养不良恢复期的儿童其身体组成成分有一些变化，即脂肪与瘦组织的比例增高，引起相应的代谢变化，导致肥胖发生。③低出生体重或出生体格过小均导致后期与肥胖相关的疾病，如高血压、冠心病、非胰岛素依赖糖尿病增加。由此可见，控制儿童期早期营养不良有利于减少后期肥胖的产生。
单纯肥胖症与内分泌疾病
单纯肥胖症是否是内分泌疾病?这是初学者接触肥胖时最容易误导的思路。特别是当肥胖症成为糖尿病、高血压危险因素，又陆续出现一些脂类代谢异常并发症时，这种观念会非常固执，常常会认为这些相关疾病对健康的危害就是肥胖症的独立危害，这是最省力的论证。成人研究的结论大多是这种模式。从方法学来看，并发症不等同于原发病，危险因素不等同于直接损伤。那些结论有所偏颇，需另辟溪径，探究本源。从目前可以看到的论文中还没有一篇可以证明儿童期单纯肥胖症是由内分泌紊乱造成，在单纯肥胖症的自然病史中也没有任何内分泌原发病变造成肥胖，迄今为止没有任何内分泌手段可以干预肥胖。对内分泌医师来说，儿童期单纯肥胖症是一个完全陌生的领域，没有任何可以借鉴的传统知识和手段。
对儿童期单纯肥胖症的生理-心理研究，有助于剔除这些混杂因素，提供了窥探儿童期单纯肥胖症某些本质现象的机遇。研究结果清晰地显露出，过度营养、体力活动少、行为偏差是肥胖症的真正原因。单纯肥胖症是生活方式疾病，与不健康的生活方式密切相关，营养过度或体力活动少仅仅是其中的协同因素，行为偏差起着重要作用。单纯肥胖症的危害是身心两方面的，既损伤了有氧能力和体质健康，又存在性格一行为异常、压抑潜能发展、迟滞身心发育方面的损害。对这些损害需要同时重视并给予积极、有效的干预。至今，国外仍然没有关于单纯肥胖症对儿童有氧能力损伤的数据。对健康儿童有氧能力研究，国外只作到7～18岁，我国作到3～18岁。
解决的办法只有改变生活方式，其中包括有关自然食物、均衡膳食的营养教育、以运动处方为基础的体育训练、以行为矫正为关键技术的心理一行为治疗。面对这些新的领域，习惯的知识结构和已有的纯生物医学经验对生活方式疾病的图解使得走出这个泥潭很艰难。
儿童期单纯肥胖症的治疗
治疗概念在儿童期对于肥胖的治疗以体重控制为基本概念，不进行减少体重为目标的所谓“减肥”、“减重”的治疗。体重控制是指以促进生长发育、保持脂肪适度增长、增进身心健康为内容的综合生理-心理调控理论。
治疗方案以运动处方为基础、以行为矫正为关键技术、健康教育(包括饮食调整)贯彻始终;以肥胖儿童为中心，教师、家长和医务人员共同参与;以日常家庭生活为主要调控实施的场地，配合寒暑假集中生活训练的综合治疗方案。
治疗原则应当以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，以日常生活为基本场合。家庭、肥胖者共同参加。
治疗内容体重控制方案必须结合本国、本民族的实际情况，结合家庭、个人的生活习惯，结合习俗和文化背景来制定。
运动处方运动处方是极具个人特色的方案。测试个体最大氧消耗，以个体最大有氧能力的50%为平均训练强度，制定训练方案。每天训练1～2小时，每周训练5天，1个疗程12周。
许多训练方案是按公式计算能量消耗与祛除脂肪量之间的数学关系而制定的，目的仅仅在于减重。但是人体能量消耗与脂肪消长的关系并不是如此简单。有的运动训练一味追求大运动量，刺激食欲大增，造成摄食量增加，脂肪不仅不减，反而增加。运动处方给予适量运动，激发Leptin释放，使食欲回复到正常生理闽值，减少超量摄食。按处方运动有助于有氧供能，而且主要是脂肪供能，这样才能达到控制脂肪正常增长的目的，同时提高有氧能力和心肺功能，增强体质健康。
选择体育运动形式要注意兼顾减少脂肪的有效性、儿童长期坚持参加的可行性和儿童乐于参加的趣味性。能对减少脂肪起作用的运动是移动体重的运动，如走路、跑步、跳舞、滑冰(雪)、游泳等。在训练安排上，经无氧运动激发后的有氧运动才能有效动员贮存体脂供能。在走路或跑步中重要的因素是距离而不是速度，走1公里和跑1公里的减脂效果是一样的。由于机体的生物节律周期，参加同样的运动，下午与晚问比上午多消耗20%的能量，这一点在安排活动时应注意。
行为矫正方案行为矫正技术包括以下几个部分。首先要观察对象的基线行为。基线行为主要有饮食行为、运动行为和日常生活行为(其中有应答行为)。在此基础上制定行为矫正后的目标行为，即靶行为。然后确定中介行为，同时要与对象协商奖惩制度，但在体重控制中，惩罚必须不损伤身体、不侮辱人格、能有效地控制错误行为，还有益于健康。
行为矫正与文化、习俗、习惯相辅相成。喂养行为和饮食习惯可以在几代人中恒定地延续。只改变肥胖者个人的某些行为是杯水车薪、无济于事的。真正成功的体重控制实际上是一个群体行为。产生肥胖的环境(营养环境、社会文化环境、家庭环境、习惯习俗环境等)比肥胖本身对个体和人群健康更具危害。体重控制方案应针对这个环境而设，不仅仅针对肥胖者个人。在中国，我们要求家长都接受培训课程，同时改变不科学的生活行为。教师和同学亦参加培训，接受正确的有关肥胖和体重控制的知识。
膳食指导方案饮食调整对每日摄入的热量严格进行计算和控制，有选择地进食或避免进食某些食物。在饮食调整的同时还要配合行为矫正，使儿童建立起正确的饮食习惯。饮食调整方案的内容根据肥胖度来制定。对于年龄小、而且刚刚发生的轻或中度肥胖者可按不太严格的饮食调整方案来进行治疗，这个方案的内容包括要求肥胖者多吃含纤维素的或是非精细加工的粮食。少吃或不吃含热量高而体积小的食品。同时要求其家庭、双亲帮助肥胖儿童进食多渣食物。给孩子吃的食物要切得大小适宜，不要过大，应以小块为主。每次吃的时候不要舔光盘子和碗，少吃甜食等。教会孩子如何正确选择适宜的食物以及不同食物间如何替代。对于上述干预效果不明显的轻、中度肥胖者，就应进一步限制他们进食食物的种类。肥胖者禁食食品主要是一些高热量食物或加工很精细的碳水化合物，如精白面粉、含淀粉多的土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油制品等。应限制任何甜饮料。
对于热量的控制要充分考虑到儿童生长发育的需要。一般建议在控制期对5岁以下的肥胖儿每日热量摄入应为600～800cal，5岁以上则为800～1200cal。对于蛋白质、维生素、矿物质和微量元素应维持在高于低限的每日摄入量。在体重控制满意后按维持期热量供应。儿童期单纯肥胖症的预防
孕前期/孕期预防孕前期营养准备与保护不仅能促进胎儿正常发育，对防止出生后发生肥胖亦有重要作用。脂肪细胞具有“记忆”功能，无论在胚胎期还是在生后的生长发育期所受到的不正常营养刺激(营养缺乏或营养过度)，均可使脂肪细胞在以后的时期内受到再度刺激后过度增牛堆积，发生肥胖。这种刺激的形式可能不同，其本质可能是干扰了脂肪组织的凋亡程序，使之减弱，从而使脂肪细胞的体积和数目增加形成肥胖。这一时期力戒营养和进食的不均衡，防止大吃大喝。孕期头3个月避免营养摄入不足，孕期后3个月避免营养过度和增重过速。高热、高脂的食物并不是所谓“补品”，维生素、微量元素、矿物质较之脂肪更为有益。优质蛋白是必须添加的。适宜热量是避免日后产生肥胖的重要前提。
婴幼儿期预防主要强调母乳喂养，按照婴儿实际需要量进行适度喂养，在生后前3个月内避免喂以固体食物。在生后4个月时如果小儿已有肥胖症状，应注意避免继续摄入过量的热量，特别在生后6～8个月时对肥胖儿应减少奶入量，代之以水果蔬菜;用全米、全面代替精面制品。而且从家长的动机上不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的象征。
学龄前期预防主要是养成良好的进食习惯，不得偏食糖类、高脂、高热量食物。养成参加各种体力活动、劳动的习惯，比如可以走路的场合尽量不坐车，上下楼时要自己爬楼而不要坐电梯。养成每天都有一定的体育锻炼的习惯。上述习惯的养成对一生的生活方式，特别是防止成年后静坐生活方式都有重大影响。
青春期早期及青春期预防这一时期是一个危险的时期，特别是对于女孩子来说，除了在体格发育上脂肪量增加，在心理发育卜也是一个关键时期。这一时期要加强对营养知识和食物选择的正确教育。对于已经肥胖和可能肥胖的青年予以个别指导，并且鼓励双亲参加，共同帮助子女安排生活。
体重控制的目标
肥胖控制的目标是什么?就儿童期单纯肥胖症而言，肥胖控制有两个目标。
近期目标①促进牛长发育，特别是线性发育。控制脂肪发育在正常速率内。②提高有氧能力水平和体质健康水平。③提高体育运动能力和技巧，使体育运动成为日常生活中的一个习惯。④了解掌握有关正确营养、健康生活方式的知识。
远期目标培养身心健康发育、没有冠心病危险因素的一代新人。
在儿童期不提倡“减重”或“减肥”，只提倡“体重控制”。牛长发育是儿童期的一个基本生命现象。我们无权打击、阻滞、妨碍这个生命现象，我们只能保护、促进生长发育，使之按正确的方向发展。
肥胖症是深刻影响我们个人、家庭、社会乃至国家的一个严重健康问题，控制不好还会演变成严重的社会问题。无论从提高国民体质健康水平，保护社会劳动力大军整体能力出发，还是从维护传统文明的生活方式，保持社会可持续性发展出发，肥胖症防治都是一项应从孕期开始抓起的人群预防的公共卫生基础建设。
凡是真正研究体重控制的人都深知，即使对运动员而言，体重控制也是极其艰难的一个生理-心理一行为过程。对单纯肥胖症这样一个与生活方式密切相关的慢性病而言，体重控制就像“戒毒”那样难、反复：又像治疗“晚期癌症”那样令人束手无策。即使有好的运动处方、好的行为矫正方案，也只对中、轻度肥胖会有一定的作用，对中、重度肥胖可能毫无作用，这是一个必须面对的事实。迄今为止，没有一个人能持续地服用市场上销售的任何一种“减肥药”或“减肥茶”，或使用“减肥器械”。当脂肪的堆积还没有真正达到“肥胖症”的程度时，综合治疗方案有可能奏效。真正成为“肥胖症”后，笔者不认为目前的方案能够奏效。我们能做的就是预防。
儿科使用BMI/Kaup指数筛查肥胖
我们从20世纪80年代开始研究儿童期单纯肥胖症起就极其关注这个问题，并作了初步的研究。结果提示，在临床上已经确诊的肥胖儿童中，其Kaup指数在18～25之间的男童占91.8%，女84.5%，>26者男为2.6%，女2.8%。而15～18的肥胖儿童中男仍有5.6%，女12.8%。无1例<15。在对照组中，Kaup指数<18者男87.5%，女85.4%;Kaup指数在18～25之间者男12.5%，女14.6%。无1例>25。由此可见，在中国使用Kaup指数筛选肥胖儿童时，18是一个较为合适的界值点。但仍要注意从临床上进行鉴别诊断，对于指数>18者要注意除外假阳性，对于<18者要注意找回假阴性者。
用BMI确定肥胖是一回事，用它作为肥胖的定义是另一回事。这不是词义学的不同，而是涉及儿童期单纯肥胖症对儿童期乃至成人期健康危害的防治问题。本研究初期，是从研究成人期心血管疾病的一级预防为目的的。从生理学研究中发现肥胖严重损害儿童有氧能力发育，这恰是心血管疾病的重要危险因素。其后的研究又发现肥胖儿童有心理压抑、冲突和行为异常，这不仅是儿童期单纯肥胖症的一个重要特征，也是治疗障碍和反跳的原因。经过20余年研究，我们认为：儿童期单纯肥胖症不再是成人期心血管疾病的一个早期附属物，它本身已经构成对儿童健康损害的独立疾病。对儿童期单纯肥胖症的防治必须从生后开始，但是在孕前期和孕期就要加以预防。如果我们希望使用这个参数不同的界值点预测肥胖对儿童期以及成人期健康的危害，那么就需要开展设计严谨的纵向研究。目前就建议成人和儿童使用同一个界值点作为筛查肥胖的标准显然是不适当的。我们现在需要做的工作是从我国儿童人群体重指数正常分布的基本数值出发，寻找适合本国儿童的、较为准确的界值点，同时制定正确使用这个参数的方法，并给予合理的解释。
需要指出的是，判断体脂含量是衡量是否肥胖的直接参数。鉴于直接测查体脂含量的方法难于在非科研单位和日常工作中使用，因此，常借用人体测量学参数(身高、体重、皮褶厚度、臂围、腰围、臀围、大腿围、胸围等)来指示体脂含量。在现代流行学研究工作中，使用人体测量学参数中仍嫌复杂，便采用由人体测量学参数推导出来的“指数”来估计。这些指数以商或幂的形式表达，趋近真实状况的水平是4次幂，多用于儿科领域。成人使用的BMI相当于儿科使用的Kaup指数。在描述与肥胖相关的指数上，BMI不如Quetolec指数。这些指数仅仅指示全体重状况，对体脂含量的估测仅仅是间接指示，过分强调其指示意义和精确度，没有任何生物学意义。